RHEUMATOID ARTHRITIS
A rheumatoid arthritis a lakósság kb. 0,5-1%-át érintő krónikus ízületi gyulladás, amely kezelés nélkül végleges ízületi károsodások kialakulásához, majd gyakran súlyos és végleges mozgáskorlátozottsághoz, rokkantsághoz vezet. Előfordulása a nők között kb. háromszor gyakoribb, mint a férfiak körében. Gyakorisága az életkorral nő. Az esetek többségében mindkét kéz kisízületeit, a csuklókat és a térdízületeket érintve, lassan kifejlődve kezdődik, majd fokozatosan a végtagok valamennyi ízületét mindkét oldalon többnyire szimmetrikusan érinti. Szerencsére, az elmúlt 10-20 évben a rheumatoid arthritis kezelési lehetősége nagyon sokat javult, így a jól kezelt rheumatoid arthritises betegek, bár folyamatosan gyógyszeres kezelésre szorulnak, de a mozgáskorlátozottságuk csekély, a többség munkaképes marad és az otthoni feladataikat is nagyobbrészt el tudják látni.
A rheumatoid arthritis kialakulásának okai
A rheumatoid arthritis betegség kialakulásának oka pontosan még nem ismert, de számos tényező közül környezeti ártalmak, mint mikrobiális fertőzések és szervezetnek krónikus gyulladásra való öröklődött (genetikai) hajlama biztosan szerepet játszanak a kórkép kialakulásában.
Régóta ismert, hogy egyes gének bizonyos kisebb egységeinek (alléljai) jelenléte hajlamosító tényező a betegség kialakulásában és a lefolyásában is. A mai nézet szerint az öröklött hajlam önmagában nem elég, hanem egy fertőző ágens (baktérium vagy vírus) is szerepet játszik abban, hogy a beteg védekező- (immun-) rendszere által termelt ellenanyagok a szervezet saját szöveteivel is reakcióba lépnek. Ez bizonyos ízületeket alkotó molekulák és a fertőző ágensek szerkezeti (kémiai) hasonlósága miatt történik meg. Mindez egy krónikus ízületi gyulladást indít el, amely önmagát újra és újra gerjeszti, a hosszas gyulladás pedig az ízületeket fokozatosan tönkreteszi.
A rheumatoid arthritis legfőbb tünetei
Ízületeket érintő tünetek
Nagyon jellemző tünet az éjszakai ízületi fájdalom és a reggeli ízületi merevség, mely utóbbinak időtartama általában eléri, sőt meghaladja a 60 percet, időtartama a betegség aktivitásával együtt változik. Aktív gyulladásos rheumatoid arthritisben az ízületek duzzadtak, feszesek, és nyugalomban is fájdalmasak. Tartósan fennálló duzzanat, gyulladás következtében végleges deformálódás, károsodás jön létre az ízület valamennyi szöveti részében, így az ízületi szalagokban, az ízület tokjában, a porcokon és a csontokon is. Leggyakrabban a kéz, kb 95%-ban érintett valamilyen módon, de emellett gyakran érintettek a könyök, a váll, a térd, a boka és a lábízületek is. Mérsékeltebb gyakorisággal fordul elő a csípő ízületek és a nyakcsigolyák ízületeinek érintettsége. Ugyanakkor rheumatoid arthritisben nem jellemző a hát, a derék és a keresztcsonttáji ízületek gyulladása.
Nem az ízületekkel kapcsolatos tünetek
Elsősorban nem megfelelően kezelt rheumatoid arthritisben gyakoriak a nem az ízületeket érintő tünetek is. Ilyen a krónikus, általános gyulladás következtében kialakuló vashiányos vérszegénység, az általános izomgyengeség és a csontok mésztartalmának csökkenése, fokozott törékenysége. Gyakran testszerte a nyirokcsomók is duzzadtak az általános gyulladásos állapot miatt. A szervezet legyengülése fokozott fertőzésveszéllyel is jár. Ritkán szívburokgyulladás, valamint krónikus, nem fertőző tüdőgyulladás is kialakulhat. Előfordulhat tartós szemkiszáradás miatt súlyos szemgyulladás is. A krónikusan évekig fennálló gyulladás ritkán vese komplikációkat és általános érelmeszesedést is okozhat. Végül a rendszeresen szedett fájdalomcsillapítók nem ritkán gyomorfekélyt, vesekomplikációkat okoznak.
A rheumatoid arthritis diagnózisa
Az diagnózist hagyományosan az Amerikai Reumatológiai Kollégium (American College of Rheumatology – ACR) 1987-ben összeállított kritériumai alapján állítjuk fel (lásd a következő oldalon). Ez a kritériumrendszer a már „kialakult” rheumatoid arthritisre vonatkozik, kicsit elavultnak tekinthető, mert ma már a korszerű, speciális laborvizsgálati technika segítségével korán kell a betegséget diagnosztizálni és a kezelését is megkezdeni.
A 2010-es új ACR / EULAR (Európai Reumaellenes Liga – European League Against Rheumatism) kritériumrendszer vezérgondolata a diagnózist megjósoló értékű tünetek súlyozása és az ízületi erózió (röntgenen látható kimaródás) követelményének eltörlése. A klinikai alkalmazás várható következménye az terápia megkezdésének korábbi lehetősége, a továbbfejlesztés lehetséges iránya a betegség előre menetelét jelző képalkotó (elsősorban MR . vizsgálatokkal látható) korai jelek beépítése lesz a kritérium rendszerbe.
A rheumatoid arthritis ACR-kritériumai (1987)
1. Reggeli ízületi merevség Az ízületekben, illetve azok körül jelentkező reggeli merevség időtartama a teljes megszűnésig legalább 1 óra.
2. Három vagy több ízületi régió gyulladása Legalább három ízület egy időben jelentkező lágyrészduzzanata vagy folyadékgyüleme, melyet orvos észlel. A lehetséges ízületek a következők: mindkét oldalon a kézujjak ízületei, a csuklók, a könyök-, a térd-, a boka-, és a lábízületek.
3. A kéz ízületeinek gyulladása Legalább egy ízület a csukló, vagy a kézujjak ízületei közül.
4. Szimmetrikus ízületi gyulladás Kétoldali érintettség a 2. pontban részletezett ízületi területeknek megfelelően (a kéz- és lábízületeinek kétoldali érintettsége abszolút szimmetria nélkül is elfogadható).
5. Rheumatoid csomók Bőralatti csomók kialakulása csontos alapon, az ízületek környékén, melyet orvos észlel.
6. Rheumatoid faktor jelenléte a vérszérumban: A rheumatoid faktor magasabb szintje a szérumban, melyet bármiféle olyan módszerrel mutattak ki, amely normál populációban 5%-nál kisebb gyakorisággal mutat pozitivitást.
7. Radiológiai (röntgen) változások Jellegzetes elváltozások a csukló és a kéz röntgenfelvételén. Ilyenek: ízületek csontjain észlelhető kimaródások (eróziók), valamint az ízületek körüli mészhiány.
Akkor mondhatjuk ki a rheumatoid arthritis diagnózisát, ha a fenti kritériumok közül legalább 4 megtalálható. Az 1-4 kritériumoknak legalább 6 héten keresztül fenn kell állniuk. Nem zárhatók ki azok a betegek, akik esetében két klinikai diagnózis állítható fel.
A laboratóriumi eltérések közül jellemző a rheumatoid faktor (RF) megjelenése, illetve emelkedett szintje. A gyakorlatban az IgM típusú rheumatoid faktorok kimutatását végzik, ez a kórlefolyás 2-3. évében a betegek 75-80%-ánál van jelen. Ha nincs a vérszérumban kimutatható rheumatoid faktor, akkor szeronegatív rheumatoid arthritisnek hívjuk a kórképet. Rheumatoid faktor pozitivitás egyébként más betegségekben (pl. SLE, akut vírusfertőzés, idült bakteriális fertőzés) is viszonylag gyakran jelen lehet, sőt fiatalabb korban az egészséges populáció 5, idősebb korban 10-15%-ában is kimutatható. Napjainkban a diagnosztika legfontosabb eleme az anticiklikus citrullinált peptid (anti-CCP) antitestek kimutatása. Az anti-CCP jelenléte megelőzheti a klinikai tünetek kialakulását, és súlyosabb betegség fennállásának a jele. Az is ismert, hogy a dohányzó rheumatoid arthritisesek esetében az anti-CCP szintje jellemzően sokkal magasabb, és a betegség is súlyosabb lefolyású. Ezért minden rheumatoid arthritises beteget (is) próbálunk határozottan leszoktatni a dohányzásról.
A vérképben jellegzetes a krónikus gyulladás következtében kialakuló enyhe vérszegénység. Rheumatoid arthritisben a betegség aktivitását a laboratóriumi vérszérum értékek közül az emelkedett C-reaktív protein (CRP) szint, a gyorsult vérsejtsüllyedés, valamint az emelkedett fehérvérsejt- és thrombocyta szám jellemzi. A CRP szint változása jelzi legjobban a betegség gyulladásos aktivitását, emiatt ennek a vérszintjét időszakosan célszerű ellenőrizni.
KEZELÉS
A kezelés főbb lépései
1. A beteg felvilágosítása a rheumatoid arthritis betegségről. A kezelési lehetőségek felvázolása. Egyszerű kérdőíves állapotfelmérés végzése.
2. Gyógyszeres kezelés. Bázisterápia (a fő gyógyszer) és a várható szövődményeket megelőző kiegészítő gyógyszeres kezelés. A fájdalomcsillapítás gyógyszeres és nem gyógyszeres lehetőségei.
3. Fizioterápia
4. Kiegészítő nem gyógyszeres terápiák
A kezelés célja rövidtávon a fennálló ízületi gyulladás tartós megszűntetése. Hosszú távon pedig az életminőség javítása, a fizikai állóképesség javítása, és a munkaképesség megőrzése, vagy helyreállítása. A betegek kezelése több szakember, (a reumatológus, a gyógytornász, ortopéd szakorvos és fizioterapeuták) együttműködését igényli a családorvos aktív közreműködésével, a végleges mozgáskorlátozottság megelőzése és a munkaképesség hosszú távú megőrzése céljából.
A legelső feladat, hogy a beteg bizalmát megnyerjük, tájékoztassuk betegségének jellemzőiről, ismertessük a várható terápiás eredményeket, tanítsuk meg a fájdalomcsillapítás egyszerűbb lehetőségeire és mondjuk el, hogy a kezelése során miben várjuk az ő segítségét.
Jól kezelt rheumatoid arthritises betegnél a duzzadt, és/vagy fájdalmas, az ún. aktív ízületek száma, a reggeli ízületi merevség időtartama jelentősen csökken, és az ízületek további károsodása mérséklődik, vagy megáll. A beteg gondozása során a betegség gyulladásos aktivitásának pontos felmérése, rendszeres követése elengedhetetlen mind a gyógyszeres-, mind a fizioterápiák megfelelő kiválasztása és alkalmazása miatt.
Az ún. bázisterápiás szerek csökkentik a gyulladásos aktivitást és a fájdalmat, lassítják az ízületi destrukció kialakulását. Hatásuk általában csak 1-3 hónap múlva alakul ki, sőt esetenként még ennél is hosszabb idő alatt. Különböző mértékben ugyan, de valamennyi szernek lehet káros mellékhatása, ezért a betegek rendszeres klinikai és laboratóriumi ellenőrzésre szorulnak. A kezelést folyamatosan kell alkalmazni, akkor is, ha a beteg jelentősen javult és a gyulladásos tünetek már megszűntek. A bázisterápia leállításának nagy veszélye, hogy a betegség újra aktívabb lesz, ilyenkor az eredetileg alkalmazott szer már nem hat, vagy csak nagyobb dózisban hatásos. Bázisterápiára nem reagáló esetekben hatékony, és jó megoldás a methotrexát és ún. biológiai terápia kombinációs kezelés bevezetése.
A biológiai terápia azt jelenti, hogy a szervezet gyulladásában résztvevő molekulák, vagy azok receptoraival reagáló ellenanyagokat termeltetnek és ezeket az ellenanyagokat, mint gyógyszert juttatjuk be a szervezetbe. Több ilyen gyulladásban résztvevő molekula ellen készült már ellenanyag, közülük már néhányat több év óta sikeresen alkalmaznak krónikus ízületi, vagy bélgyulladások kezelésére.
Jelenleg még a biológiai terápiás szereket is folyamatosan alkalmazzuk, de a jövőben a helyzet ettől eltérő lehet, lesznek olyan szerek vagy kombinációs kezelések, amelyeknél a gyógyszermentes állapot elérése lesz a reális cél.
A bázisterápiás szerek közé tartozik a methotrexat, chloroquin (Delagil), sulfasalazin (Salazopyrin), leflunomid (Arava). Ritkán további szereket is használunk (azathioprin, cyclosporin, cyclophosphamid). A biológiai terápiás szerek közül jelenleg már forgalomban vannak a TNF antagonisták /infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira)/, és a rituximab (Mabthera). A közeljövőben pedig újabb szerek (abatacept, tocilizumab, golimumab, certolizumab) kerülnek forgalomba.
A gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító gyógyszerek is fontos részei a terápiának, de a tartós és túlzott alkalmazásuk veszélyes.
Kortikoszteroid gyógyszereket alkalmazunk tablettás formában nagyfokú gyulladás esetén, a bázisterápiás szerek bevezetésekor, majd a gyulladásos tünetek megszűnése után, fokozatosan csökkentve az adagjukat, kivonjuk a terápiából. Nagyobb mennyiségű gyulladásos ízületi folyadék fennállása esetében, vagy egy-egy ízület makacsabb gyulladása esetén az ízületi folyadék lehetséges lebocsájtása (punkciója) után az ízületbe adjuk a kortikoszteroidot gyulladásmentes állapot elérése céljából. A kortikoszteroidok tartós adásának számos veszélyei közül a legfontosabbak: csontritkulást, fokozott csonttörékenységet okoz, gyomor-, ill. nyombélfekély képződésre hajlamosít, főként más fájdalomcsillapítókkal együtt adva, cukorbetegség kialakulását elősegítheti, só-víz háztartás egyensúlyát is megzavarja, ezért ödémát okozhat, izomgyengeséget, izomkárosodást, bőrsorvadást okozhat, elhízásra hajlamosít. A kortikoszteroidok adásakor esetén ezért nagyon fontos, hogy mindig csak a szakorvos által javasolt adagot szedjük be, és betartsuk az ehhez kapcsolódó utasításait. Legtöbbször a kortikoszteroid mellé a káros szövődmények megelőzésére káliumpótlást, kalciumot és D vitamint, valamint gyomorvédő kezelést is rendel az orvos.
Az ún. nem szteroid gyulladáscsökkentők és fájdalomcsillapítók alkalmazása sem veszélytelen, elsősorban mert ezek a gyógyszerek gyomor- és nyombélfekély képződésre a kortikoszteroidoknál is nagyobb mértékben hajlamosítanak. Különösen érvényes ez az idős betegek, valamint a trombózist megelőző kezelésben is részesülő betegek esetében. Fokozott veszélyt jelent az is, ha már a betegnek volt korábban fekélybetegsége, vagy gyakran van „gyomorégése”. Ezért a nem szteroid gyulladáscsökkentők és a fájdalomcsillapítók szedését korlátozni kell, és gyakran gyomorvédő gyógyszereket is kell mellettük szedni. Fontos szabály, hogy nem szabad, és nem is érdemes, többféle nem szteroid gyulladáscsökkentőt egyszerre szedni! A gyomor-bél szövődményeken kívül a nem szteroid gyulladáscsökkentők és a fájdalomcsillapítók tartós szedése vesekárosodást is okozhat. A bázisszerek, vagy biológiai terápiák alkalmazása teszi lehetővé azt, hogy minél kevesebb fájdalomcsillapítót szedjenek a betegek.
Csontritkulás megelőzése
Napi 400-800 NE D3 vitamin bevitele és napi 1-1,5 gramm kalcium bevitel szükséges minden olyan betegnél, akinél tartósan gyulladásos állapot áll fenn, vagy kortikoszteroid kezelésben részesül. Rheumatoid arthritisben az 50 éven felüli betegek esetében osteoporosis irányában történő vizsgálatokat rendszeresen évenként-kétévenként el kell végezni. Abban az esetben, ha csontritkulás mértéke a megfelelő D vitamin, és kalciumpótlás ellenére nő, akkor biszfoszfonát vagy más speciális kezelést is kell alkalmazni. A csontritkulás miatt kialakult töréseket lehetőleg meg kell előzni.
Fizioterápia
Az ízületek mozgásának javulása, a beteg állóképességének növelése és a beteg rehabilitációja szempontjából nagy jelentősége van a fizioterápiának. A krónikus gyulladás és a mozgásszegény életmód következtében az ízületek károsodása mellett rheumatoid arthritisben az állóképesség csökken, általános izomgyengeség, csontritkulás, és a végtagok mozgásának zavara alakul ki. Mindezek mérséklésére a fizioterápia, elsősorban a szakember által irányított rendszeres gyógytorna, megfelelő segédeszközzel való ellátás, és további ízületvédelmi oktatás a legmegfelelőbb kezelés. Amennyiben sikerül korán, tartós gyulladásmentességet elérni a betegen, úgy megelőző jellegű állóképességet javító aerobik edzésprogramban és ízületvédelmi oktatásban célszerű a betegeket részesíteni. Fizioterápiás kezelések során gyulladásmentes esetekben alkalmazott keringésjavító termoterápia (iszap-, paraffinkezelés, melegvizes fürdők, stb.) fájdalomcsillapító és izomlazító hatású, valamint hatékonyabbá teszi a gyógytornát.
Nem gyógyszeres fájdalomcsillapító módszerek és ízületvédelem
Fájdalom esetén legfontosabb az ízületek megfelelő helyzetben való pihentetése, a terheléstől és erőltetéstől való megkímélése. Az ízületek gyulladása esetén a jegelés, vagy állott vizes borogatás csökkenti a fájdalmat és a gyulladást. A jeges, vagy vizes borogatást rheumatoid arthritis esetében az ízületekre több mint 20 percig kell alkalmazni, hogy hatékony legyen. A duzzadt, fájdalmas ízületeket is legalább naponta kétszer (de még jobb kétóránként) óvatosan ki kell mozgatni, hogy később az ízület ne zsugorodjon, és a mozgásképessége megmaradjon. A pihentetés is olyan helyzetben történjen tehát, hogy az ízület mozgása ne károsodjon. Így a kezeket nyújtott csukló és ujjak mellett pihentetjük. A térdek alá tartósan nem szabad párnát tenni. Fontos, hogy a csípők és a térdek nyújtását naponként többszöri legalább 5-10 perces hason fekvésekkel segítsük.
Az ízületvédelem azt jelenti, hogy a betegeket megtanítjuk arra, hogy egyrészt hogyan kíméljék az ízületeiket a káros erőbehatásoktól, másrészt, hogy mely tornagyakorlatok hatékonyak az ízületi mozgások megőrzése, illetve javítása érdekében.
A kezeket ízületi gyulladás fennállása esetén éjszakára gyulladáscsökkentőt tartalmazó párakötésbe csavarhatjuk (kenőcs, langyos vizes ruha, nylon). Célszerű a hüvelykujjakat kihagyni a kötésből, hogy a kéz fogóképessége megmaradjon. A kezek pihentetése tehát lehetőség szerint kinyújtott ujjakkal történjen.
Ízületvédelmi szempontból célszerű kerülni a kezekre való rátámaszkodást, mert ez a csukló ficamodásra való hajlamát és a kéz deformálódását fokozza. Rheumatoid arthritises betegek részére ezért szükség esetén inkább kampós, vagy speciálisan alakított végű járóbotot javasolunk, olyan hosszúságban, hogy a beteg könyöke kinyújtva lehessen és a csuklója se legyen nagyfokban hátrahajlítva. Előnyös a könyökmankó használata is.
Rheumatoid arthritises betegek részére számos speciális háztartásbeli segédeszköz kapható: vastagabb nyelű hosszabbszárú eszközök, univerzális nyitók (kulcs, csap elfordításához) stb.
A könyök behajlítása fontosabb mozgás, a teljes kinyújtásánál a mindennapi élet során, ezért a pihentetéskor nem kell kinyújtva tartani. A könyök kimozgatását csak óvatos, finom módszerekkel, szabad végezni, különben a gyulladás tartós marad, és még súlyosabb zsugorodás jöhet létre.
A vállmozgások gyakran alattomosan beszűkülnek rheumatoid arthritisben a vállat mozgató ún. rotátor izmok sorvadása miatt. Célszerű ezért a betegeket egy egyszerű tornára már korán megtanítani: naponta, ha van gyulladás, ha nincs akkor is többször (ideálisan két óránként két-háromszor) emelje fel a kezeit összekulcsolva először a fejtetőre, majd onnan nyújtsa ki a karjait. A vállak gyulladása esetén alváskor a váll és a hónalj alá is tegyen kispárnát a beteg, ez csökkenti a fájdalmat és akadályozza a váll zsugorodását.
A csípőízületek a rheumatoid arthritises betegek kb. felében érintettek, jellemzője a nyugalmi lágyékba sugárzó fájdalom. Fontos a csípőmozgások beszűkülésének megelőzése. Naponta harminc perc hason fekvés segít fenntartani a teljes nyújtást. Érdemes a combizmok erősítése is, mind a csípő-, mind a térdízületek mozgásának megőrzése céljából.
Gyulladás esetén az ízület kímélése céljából járóbot, könyökmankó, vagy járókeret használata javasolt. A botot, vagy könyökmankót mindig a nem gyulladt oldalon kell alkalmazni, tehát, ha a bal térd, csípő, vagy boka fájdalmas, akkor a botot a jobb kézben kell használni). A beszűkült csípő ízületi mozgás esetében a magasított WC-ülőke, magasabb székek és ágy, fali kapaszkodók, fürdőkádülőke segítik az önellátást.
A térdízület gyulladásos duzzanata nagyon gyakori rheumatoid arthritisben, ennek következményeként az ízület körüli izmok gyorsan meggyengülnek. Fontos, hogy a felszaporodott ízületi folyadék gyorsan megszűnjön, ezt pihentetéssel és kenőcsös párakötések valamint gyulladást gátló gyógyszerek alkalmazásával, vagy makacs esetben pedig ízületi punkcióval lehet elérni. Tartós folyadékszaporulat ízületi porckárosodáshoz vezet. Figyelni kell arra, hogy a térdet naponta többször teljesen kinyújtsuk, valamint legalább 90-100 fokos hajlítás is szükséges a lépcsőn való járáshoz.
A boka és a láb ízületei a rheumatoid arthritises betegek több mint felénél érintettek. A lábtő deformitás leggyakoribb formája az ún. lapos láb. A kialakult deformitás mozgásbeszűküléssel és külsőboka táji fájdalommal jár. A lábujjak alapízületeinek gyulladása miatt a lábközép is általában terheléskor érzékeny. A fizioterápia célja a zsugorodott inak nyújtása, és az izmok erősítése. Bokahajlításokat, lábkörzést, valamint a lábujjak hajlítását naponta többször gyakorolni kell.
Olyan cipőt tanácsolt hordani, melynek orrában bőven van hely a kiszélesedett lábnak és a deformált ujjaknak. Formázott gyógy talpbetétre vagy ortopéd cipőre szükség lehet. A talprész puha kipárnázása is segíthet. Domború cipőalátét, ún. gördülőtalp a cipőn megkönnyíti járás közben a talp átgördülését és a lábujjak elemelését.
A kezelések az alábbi fürdőkben vehetők igénybe