MYOSITISEK ÉS KORTIKOSZTEROID OKOZTA MYOPATHIÁK
A polymyositis, a dermatomyositis (ejtsd: polimiozitisz, vagy dermatomiozitisz) és a zárványtestes myositis (miozitisz) betegségekizomgyulladással, tartós izomgyengeséggel járó megbetegedést jelentenek.
Előfordulási gyakoriság
Külföldi és hazai tanulmányok alapján a gyulladásos izombetegségek előfordulása 5-11 / 100 000 fő között változik. A dermatomyositis és polymyositisre előfordulása nőkben kissé gyakoribb, a nő / férfi arány 1,5-2,2 / 1, míg az úgynevezett zárványtestes myositis esetei között a férfiakban háromszor gyakoribb. A gyulladásos izombetegségek kezdetének időpontja két életkorban mutat nagyobb gyakoriságot: a gyermekkorban 5-9 éves kor között és a felnőtteknél 55 és 69 év között.
A myositis tünetei
Az myositisek legtöbbször általános tünetek kíséretében, rossz közérzettel, fokozott fáradékonysággal, hőemelkedéssel, izomlázszerű fájdalmakkal kezdődnek. Az izomgyengeség következtében a beteg nehéznek érzi a végtagjait, nehezen tud felmenni a lépcsőn, felkelni a székről, vagy nem tudja tartósan felemelni a karját és a tárgyakat. Nehézzé válnak az olyan mindennapos tevékenységek, mint a hajszárítás, a borotválkozás, vagy a könnyű takarítás is. Elsősorban a törzs közeli izmok, a nyaki hajlítóizmok, a vállövi-, a háti-, a medencetáji- és a hasizmok gyengülnek, de jellemzően érintettek a légzési segédizmok is. A légzés és a nyelés is nehézzé válhat, ami sürgősségi állapotot jelez. Polymyositisben és dermatomyositisben az alsóbb végtagizmok, a kéz- és lábizmok, a szem és az arc mimikai izmai nem gyengülnek, megkíméltek maradnak. Zárványtestes myositisben a kezek és a csuklók hajlító mozgásai (pl. a kezek szorítóereje), valamint a lábszár izmok is meggyengülnek. Nagyon jellemző a betegek nagyfokú fáradtságérzete is. Polymyositisben és zárványtestes myositisben az esetek felében ezek a tünetek fájdalom nélkül, alattomosan, fokozatosan kezdődnek, ezért gyakran a diagnózis hónapokat késik. Enyhe, szimmetrikus ízületi gyulladás az esetek felében előfordul, elsősorban a kéz kisízületek, a csuklók, a vállak és a térdek érintettségével. Dermatomyositisben az izomgyulladás mellett jellegzetes bőrtünetek is előfordulnak főként a fénynek kitett testrészeken, mint az arc, a nyak a ruha kivágásának megfelelően, valamint gyakran a kéz kisízületek és a térdek felett is. A felső szemhéj lilás elszíneződését „heliotrop rash”-nak nevezzük (egy „heliotrop” – „napraforgó” nevű lila színű virág után). A társuló szemkörüli duzzanat (oedema) miatt a betegnek jellegzetes álmos tekintete van. A Gottron-jel az ízületek feszítő felszínén megjelenő hámló jellegű lilás-vöröses foltokat jelenti. Előfordul a körömágyak megvastagodása, pirosas elszíneződése, illetve bevérzések a körömágyak körül.
Az ún. Raynaud-jelenség a kézujjak fokozott hidegérzékenysége, elfehéredése, ellilulása is viszonylag gyakori tünet.
A betegek vérében a kreatin kináz (CK) nevű enzim szintjének emelkedése az aktív szakban a betegek több mint 95%-ában jelen van. Az aldoláz és laktát-dehidrogenáz (LDH) szérum szintjei szintén emelkedettek lehetnek.
Az izom és a bőrtüneteken kívül a tüdő és a szív is megbetegedhet. A korai szívizom gyulladás korai kezelése fontos. A betegnek ilyen irányú panaszai gyakran nincsenek, hiszen fizikai terhelésre az izombetegségük miatt nem képesek. Az EKG és az echokardiográfia ezért minden új myositises beteg esetében kötelező vizsgálatok.
A tüdő nem fertőző jellegű krónikus gyulladása (alveolitisz) gyakran, kb. minden ötödik myositises betegnél előfordul. Ennek korai felismerése és kezelése kiemelkedően fontos, mert hegesedéshez hasonló tüdőfolyamathoz (tüdőfibrózis) vezet, ami egyre nehezebb légzést, köhögést, majd másodlagos szívbetegséget is okoz. A krónikus tüdőgyulladás eleinte panaszt nem okoz, mire a nehéz légzés érezhető, vagy mély légvételre száraz köhögés és légszomj lép fel, a kezelés már elkésett. A tüdőfolyamat korai tisztázása céljából légzésfunkciós (a tüdő vitálkapacitásának és diffúziós kapacitásának) vizsgálat szükséges minden beteg esetében. A tüdő röntgenfelvétel a korai elváltozásokat nem mutatja ki.
A gyulladásos myopathia tünetei kialakulhatnak más kötőszöveti betegségek lefolyása során is kb. 15-35%-ban. Leggyakrabban a szisztémás sclerosishoz és a szisztémás lupus erythematosushoz társulnak gyulladásos izomtünetek, de előfordul kevert kötőszöveti betegségben, rheumatoid arthritisben, Sjögren szindrómában is.
Kóreredet
A gyulladásos myopathiák pontos kóreredete jelenleg még nem ismert. A betegség kialakulásában örökletes és környezeti tényezőknek (vírusfertőzések) fontos szerepe van. A genetikailag hajlamos egyénekben bizonyos vírusok olyan genetikai változást hoznak létre bizonyos sejtekben, mely tartósan fokozott immunválaszt, gyulladást, eredményez. Mindez a funkciózavar reverzibilis (visszafordítható), vagy végleges szöveti károsodásokhoz vezet. A dermatomyositis egyik alcsoportja az ún. anti-szintetáz szindróma gyakrabban kezdődik tavasszal, február és július között, ez fertőzéses eredet mellett szól. Bár a gyulladásos izombetegségek izomtünetei hasonlóak, mégis a kialakulásuk folyamatában a főbb alcsoportok különbségeket mutatnak. A dermatomyositis esetében a máig még nem azonosított autoantigén az izomrostok körüli kiserecskék (kapillárisok) falában valószínűsíthető, és antitestképződést indukál. Az ellenanyag közvetített autoimmun gyulladás során toxikus anyagcsere termékek termelése révén kapilláris károsodás jön létre az izomrostot ellátó kapillárisokban, ezáltal az izomrostok károsodnak.
A polymyositisben az autoantigént az izomrostokon belül feltételezik, és a gyulladásos folyamat során közvetlenül az izomrost károsodik.
Zárványtestes myositisben a folyamat a polymyositiséhez hasonlít, de más ún. degeneratív (az öregedési folyamathoz hasonlító) mechanizmusok is fontos szerepet játszanak.
Diagnosztika
A gyulladásos myopathiákban a megismert tüneteken kívül a kóros laboratóriumi értékek, jellegzetes elektromiográfiás (EMG) és izomszövettani eltérések segítenek a diagnózis felállításában.
Az EMG és a szövettani vizsgálatok eredményét a szteroid kezelés nagyban befolyásolja, ezért az EMG-t és a szövettani minta vételét a terápia megkezdése előtt célszerű elvégezni. Ez azt jelenti, hogy a friss myositises betegeknél mindkét vizsgálatot nagyon gyorsan (lehetőleg 1-2 nap alatt) meg kell szervezni, hogy a kezelést időben el lehessen kezdeni.
Mint említettük a szív és a tüdő szövődmények meghatározása céljából EKG, szív-ultrahang, tüdő röntgen és légzésfunkciós vizsgálatok minden esetben szükségesek.
Mivel a myositises betegek között, főként 50 éves kor felett, a daganatok előfordulása gyakoribb ezért fontos rendszeres, évenkénti góckutatást is végezni az első három év során. Leggyakoribb daganatféleség myositisekben a tüdő-, az emlő-, a nőgyógyászati-, a gyomor bélrendszeri és a hematológiai daganatok.
A myositisek gyógyszeres kezelése
Gyulladásos myopathiák eseteiben az elsődleges terápiás szerek a kortikoszteroidok. A kezelés egyedi, talán ebben az autoimmun kórképben kell a leginkább egyénre szabott kezelést alkalmaznunk. A betegség kezdetekor gyakran nagyobb adag szteroid kezelés alkalmazására is szorulunk. Ezt követően az adagot fokozatosan mérsékeljük. Ha a kortikoszteroidkezelés hatására izomerő-növekedés nem következik be, kiegészítésként ún. immunszuppresszív (gyulladás gátló) terápia alkalmazása válik szükségessé Ilyen gyógyszerek az azathioprin (Imuran), a methotrexat (Trexan), vagy a leflunomid (Arava).
Krónikus tüdőgyulladás kialakulása esetén még erélyesebb gyulladást gátló kezelést alkalmazunk infúziók, vagy szájon át adható gyógyszer formájában (cyclophosphamid) 6-12 hónapon át. Az alveolitises tünetek megszüntetése nehéz, gyakori a tüdőgyulladás ismételt fellángolása, így ezek a betegek speciális ellenőrzést-követést igényelnek, hogy elkerüljük a súlyos szövődményeket.
Cyclosporin A, illetve nagydózisú intravénás gamma-globulin-kezelés a súlyos, más terápiára nem reagáló myositises esetben alkalmazható.
Myositises betegek fizioterápiája
Bár a különböző autoimmun eredetű gyulladásos myopathiák kóreredetben különböznek egymástól, a nem gyógyszeres kezelésük, fizioterápiájuk alapelveiben lényegében megegyezik. A myositisek lefolyásában gyulladásos tünetekkel járó aktív szakaszok és gyulladásmentes ún. inaktív szakaszok váltják egymást. Az aktív gyulladás fennállása idején a túlerőltetett gyógytorna, fizioterápia veszélyes, mert növelheti a gyulladásban lévő izmok károsodását. A gyulladás mentes szakaszokban a mozgásterápia a fontos, mert anélkül, a hosszantartó pihenés és egyes gyógyszerek miatt tovább gyengülnek az izmok és ízületi zsugorodások alakulhatnak ki, melyek a beteg állapotát és a rehabilitáció lehetőségeit jelentősen rontják.
Aktív shubban lévő beteg esetén a gyógyszeres- és szükség szerinti intenzív terápia mellett fontos az ízületek mozgásterjedelmének megőrzése. Naponta többször át kell mozgatni a beteg nyak-, váll-, könyök-, kéz-, csípő-, térd- és lábízületeit. A fájdalmas, feszes, gyulladásban lévő izmok, főként a nyakon és a végtag ízületek körül jól reagálnak az óvatosan adagolt masszázsra és a nedves, vagy száraz meleg kezelésre. A meleg növeli az inak rugalmasságát, nyújthatóságát. A feszes inak fölé alkalmazott 15 perces, 37-38 C0–os meleg kezelés segíti az ízületek átmozgathatóságát és csökkenti a fájdalmat.
Az aktív gyógyszeres kezelést követően mérséklődnek az izomgyulladás tünetei (fájdalom, izomgyengeség és a fáradtságérzet). Amikor az izmok gyulladását jelző laboratóriumi értékek is javulást mutatnak akkor az ízületek átmozgatásán kívül fokozatos terhelés mellett könnyű gyakorlatsorokat is végezhetnek a betegek. Tanulmányok alapján a hatékony tornakezelés intenzitása az egyes tornagyakorlat sorok maximális ismételhetőségének 70-75%-a 30-40 percen át heti 3-5 alkalommal. Erre az intenzitású tornára. időszakosan be kell a gyógytornászoknak tanítani a betegeket. El kell érni, hogy a legalább hetenként 3 alkalommal 30-45 perces torna a beteg számára jóleső legyen. Fontos, hogy a rendszeres mozgás a betegnek ne okozzon fájdalmat, és fokozódó gyengeséget. Nem aktív myositises betegek számára egyéb mozgásterápia, mint víz alatti torna, úszás, séta, tánc, stb. is ajánlható. Az izmok lazítására masszázskezelés és a TENS kezelés jó hatású.
Kortikoszteroid kezelés okozta izombetegség
A mellékvesekéreg hormonok, az ún. kortikoszteroidok, más néven glükokortikoidok tartós adása izomgyengeséget, ún. toxikus myopathiát okozhat. A kortikoszteroidok magasabb, mint 15 mg/nap prednisolonnnak megfelelő adagban, 2 hónapnál hosszabb ideig történő adásakor, az első leírójáról elnevezett ún. Chushing betegség alakul ki. Ilyenkor, a törzs közeli izmokban, minden esetben valamilyen mértékű izomsorvadással és izomgyengeséggel járó állapot alakul ki. Igen gyakori jelenségről van szó, mivel nagyon sok kórképben alkalmazunk tartós kortikoszteroid kezelést. Jellemzően a medenceövi és a combfeszítő izmok atrófiája a legkifejezettebb, de a vállövi izmok is jelentősen meggyengülnek. A betegek általában csak enyhe izomlázszerű fájdalmat éreznek.
A kortikoszteroidok okozta myopathiák másik formájában, ritkán, nagydózisú (napi 100 mg-nál is magasabb adagú) szteroid kezelést követően, néhány napon belül, akár mind a négy végtagot érintő, súlyos izomgyengeség is kialakulhat. Az izomszövettani vizsgálat ez utóbbi esetekben az izomsorvadása mellett izomrost elhalást is mutat.
Kóreredet
A kortikoszteroidok okozta izomorvadás kialakulásának pontos mechanizmusa még nem ismert. A glükokortikoid kezelés során a kezelés által előidézett, ún. iatrogen Cushing szindróma alakul ki, mely a központi idegrendszerben történő hormonális változások következtében elhízással, fokozott éhségérzettel, valamint fokozott fehérjebontással jár együtt, mindezek miatt a végtagok izomzata csökken. Glükokortikoidok okozta myopathiákban a szövettani vizsgálat a 2. típusú izomrostok abszolút számának és arányának csökkenését mutatja, emellett gyulladásra utaló jelek nem láthatóak. Szövettani vizsgálat segíthet elkülöníteni a kórkép fennállását egyéb pl. gyulladásos eredetű kórképektől.
Diagnosztika
A kórkép felismerésénél alapvető, hogy minden szteroid kezelésben részesülő beteg esetében fel kell ismerni és kezelni is kell a kialakult szövődményeket. Sőt, megelőző terápia (gyógyszerek és torna is) minden esetben fontos kiegészítője kell, hogy legyen a kortikoszteroid kezelésnek.
A kortikoszteroidok okozta myopathiában a fentebb vázolt izomgyengeségen kívül a laboratóriumi vizsgálatokban a gyulladásra utaló kóros laborértékek hiánya, a jellegzetes elektromiográfiás (EMG) és izomszövettani eltérések segítenek a diagnózis felállításában. Mindezek mellett jelen lehetnek a szteroid kezelés egyéb szövődményei, mint a
bőrtünetek: a gyakori bőrsérülések kis mechanikai hatásra, elhúzódó sebgyógyulás, sötétvörös foltok, vagy a hajszálértágulatok a bőrön, a láthatóan elvékonyodottá vált bőr, a hasfali striák, valamint a bőr szárazsága, viszketése.
osteoporosis – a csontok fokozott törékenysége
cukorbetegségre való hajlam – II. típusú cukorbetegség alakul ki.
elhízásra való fokozott hajlam – ez jellemzően a törzset érinti.
érelmeszesedésre való fokozott hajlam
lábszár duzzanat (oedema) kialakulására való fokozott hajlam
magas vérnyomásra való fokozott hajlam
szembetegségek (szürke hályog, zöld hályog) kialakulására való hajlam
gyermekeknél növekedésben való elmaradásra hajlam.
csontelhalás
pszichés tünetek
fertőzésekre való fokozott hajlam
A kortikoszteroid okozta myopathiák és egyéb
szövődményeinek kezelése
Kotrikoszteroid indukálta myopathiában a szteroid adagjának csökkentése javítja a myopathia tüneteit, azonban a beteg alapbetegsége a gyógyszer adagjának csökkentését nem mindig teszi lehetővé. Az izomgyengeség kezelés nélkül hosszú ideig fennáll, de megfelelően végzett mozgásterápia jelentős javulást, izomerő fokozódást eredményez. A kortikoszteroid indukálta myopathiák eseteiben a terápia hatékonyságát a vázizmok erejének fokozódása jelzi, ezért fontos az izmok erejének rendszeres vizsgálata.
Kortikoszteroidok okozta myopathiák kezelésekor a szteroidok egyéb mellékhatásait is figyelembe kell venni. A legtöbb mellékhatás rizikója függ a szteroid dózis nagyságától és a kezelés időtartamától.
A szteroid kezelés mellett fokozódik a fehérjékből történő cukorképződés, csökken a sejtek inzulin hatására történő cukor felvétele, valamint a glükokortikoidok közvetlenül is fokozzák a hasnyálmirigy inzulin termelését. Mindez szteroid kiváltotta II. típusú cukorbetegséghez vezethet, vagy a beteg korábban is fennálló cukorbetegségét súlyosbítja. Hosszabb szteroid terápia mellett tehát rendszeres vércukorszint ellenőrzés és szükség esetén szigorúbb szénhidrátszegény diéta szükséges.
Kortikoszteroid kezelés során magasabb vér inzulin szint alakul ki, melynek következtében emelkednek a vér LDL, triglicerid, VLDL és koleszterin szintek, és ezek érelmeszesedés (atherosclerosis) kialakulásához vezetnek. Lényeges, a szteroid kezelés előtt, majd időszakosan a vérszérum koleszterin- és lipidszintek ellenőrzése, és az összkoleszterin lényeges emelkedése esetén koleszterincsökkentő gyógyszerek alkalmazása.
Már 7,5 mg prednisolon szteroid adagnak megfelelő fél éves terápia is csontritkuláshoz (osteoporosishoz), és már kisebb esés során csonttöréshez vezethet. Mindez érvényes a spray-k formájában adagolt ún. inhalációs szteroid kezelés eseteiben is. A szövődmény a trabekuláris csontokat (pl. a csigolyákat) súlyosabban érinti és az első 3-6 hónap után a törések előfordulása is jelentősen megnő. Tartós szteroid szedés miatt ezért az első naptól fogva szükséges a megfelelő D- vitamin és Ca-pótlás, fennálló osteoporosis eseteiben emellett biszfoszfonátok, raloxifen, stroncium ranelát, vagy teriparatid kezelés is szóba jön.
Bár a glükokortikoidok egyértelműen nem okoznak gyomor vagy nyombélfekélyt, mégis együtt adagolva más gyógyszerekkel (pl. a szokásos reumás fájdalomcsillapító, vagy gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel) fokozzák azok fekélyt képző hatását. Mivel a betegek nagy része időnként nem megfelelő diétát, vagy fájdalomcsillapító kezelést alkalmaz, tartós szteroid kezelés mellett célszerű gyomorvédő (H2 blokkoló, vagy proton pumpa gátló gyógyszeres) kezelést is alkalmazni.
A kortikoszteroidok a másik fajta mellékvesekéreg hormonokkal (a mineralokortikoidokkal) rokon vegyületek és vannak közös hatásaik is. Így a nátrium sónak a vizeletből való visszaszívása, és a káliumnak a kieresztése. Ezek végeredményeként számolni kell a kortikoszteroidoknak bizonyos esetekben ödémát és hipertóniát előidéző hatásaival.
Tartós glükokortikoid kezelés zöld hályog (glaucoma) kialakulására hajlamosít, ezért szemészeti vizsgálat, szemnyomás mérés fél évenként elengedhetetlen. Szürke hályog (cataracta) kialakulásának veszélye is a szteroid terápia időtartamával egyre fokozódik. A szürke hályog többnyire kétoldali és lassan fejlődik ki.
A bőrrel kapcsolatos mellékhatások közül a bőr elvékonyodása, szárazsága, viszketése, atrófiája, sérülékenysége kiemelendő. Gyakran striák megjelenése is észlelhetők. Mivel a bőrelváltozások alapja a kis erek (kapillárisok) elváltozásai, a fent vázolt anyagcsere változások miatt alakulnak ki, alapjában a folyamat befolyásolása nehéz. A hidratáló krémek alkalmazása segít, de nem oldja meg a problémát.
Gyermekeknél a tartós szteroid terápia a várt növekedés elmaradását okozhatja. Osteoporosist megelőző terápia mellett, emiatt egyes esetekben növekedési hormonkezelés is szükséges lehet.
Nagyobb adagú (30 mg /nap prednisolon dózist meghaladó) szteroid kezelés esetén megnő a csont nekrózis kialakulásának veszélye. A pontos mechanizmusa ennek nem ismert, de valószínűleg a kis erek (kapillárisok) elzáródásának (mikrothrombembolizáció, vagy zsírembolizációnak) szerepét feltételezik. Leggyakrabban a combcsont, vagy a felkarcsont, vagy a sípcsont ízületi része érintett. A kezdeti tünetek megjelenésekor véralvadást gátló (anticoaguláns) kezelés, értágító infúziók, a terhelés csökkentése mellett alkalmazott gyógytornakezelés segíthet. Szintén jó hatású, ha lehetséges, a szteroid adagjának csökkentése is. Végső megoldásként csontelhalás esetén protézis beültetés jön szóba.
Főként nagyobb adagú szteroid terápia mellékhatásaként pszichés tünetek is megjelenhetnek, mint ingerlékenység, álmatlanság, ritkán viselkedés zavar, vagy depresszió.
Kortikoszteroid kezelés mellett fokozódik a fertőzések kialakulása és továbbterjedése is. A fertőzések tünetszegények, alattomosan szétterjednek. Szteroidot szedő betegeknél emiatt korábban szükséges hatékony baktériumok, vírusok, vagy gombák elleni szereket alkalmazni, előzetes mikrobiológiai vizsgálatot követően, mint szteroid terápiában nem részesülők eseteiben.
A tartós szteroid kezelés hirtelen megvonása is nagy veszélyekkel járhat. A mellékvesekéreg hormonok elégtelen termelődése miatt nagyobb stressz hatások esetén átmenetileg a kortikoszteroidok ismételt bevezetése szükséges. Így az operációk előtt és az azt követő időszakban, vagy fertőzések esetében ismételt szteroid kezelés bevezetése, vagy a dózis megemelése fontos.
Kortikoszteroid okozta myopathiás betegek fizioterápiája
Kortikoszteroid okozta myopathiák esetén megfelelő intenzitású gyógytorna végzése az izomerő visszatérése szempontjából meghatározóan fontos. Tanulmányok alapján a hatékony tornakezelés intenzitása az egyes tornagyakorlat sorok maximális ismételhetőségének 70-80%-a 30-40 percen át heti 5-7 alkalommal. Erre az intenzitású tornára a gyógytornászoknak időszakosan meg kell tanítani a betegeket. El kell érni, hogy a beteg számára jóleső legyen a hetenként 5 alkalommal végzett 30-45 perces torna. Fontos, hogy a rendszeres mozgás a betegnek ne okozzon fájdalmat, és fokozódó gyengeséget.
Kortikoszteroid okozta myopathiás betegek számára hosszútávon más kedvelt mozgásterápia, mint víz alatti torna, úszás, gyorsgyaloglás, séta, tánc, szobai kerékpározás stb. is ajánlható. Az izmok lazítására és a keringés fokozására masszázskezelés és a TENS kezelés jó hatású.
A kezelések az alábbi fürdőkben vehetők igénybe